Inschrijven | Huisartsenpraktijk Homeruslaan

Achternaam *

Voornaam *

Voorletters *

Geboortedatum *

Geboorteland / opgegroeid in *

Studie of beroep *

Gewicht *

Vertrekdatum *

Land van bestemming 1 *

Gebied/plaats *

Duur in dagen *

Land van bestemming 2

Gebied/plaats *

Duur in dagen *

Land van bestemming 3

Gebied/plaats *

Duur in dagen *

Land van bestemming 4

Gebied/plaats *

Duur in dagen *

Reden reis * Vakantie Bezoek familie/kennissen Migratie Werk of stage, als...

Reisgezelschap * Individueel Partner/gezin Anders, namelijk...

Accomodatie * Hotel Appartement Camping Schip Familie/kennissen Lokale bevolking Anders, namelijk...

Activiteit Verblijf op hoogte (>2500 mtr) Omgang met dieren Medisch handelen Anders, namelijk...

Bent u eerder gevaccineerd? * Nee Weet ik niet Gedeeltelijk Ja

Als kind Militaire dienst I.v.m. reis Overige

Heeft u ooit bijwerkingen gehad van een vaccinatie? * Nee Ja

Heeft u ooit bijwerkingen gehad van een malariatabletten? * Nee Ja

Bent u ergens allergisch voor? * Nee Ja Kippenei(-eiwit) Medicijnen, namelijk...

Bent u ooit flauwgevallen na vaccinatie? * Nee Ja

Bent u onder behandeling van een arts? * Nee Ja

Heeft u ooit hepatitis A of B( geelzucht) gehad? * Nee Ja

A B Geel zien Antistoffentest

Heeft u nu of vroeger psychische problemen (gehad)? * Nee Ja

Depressie Angststoornis Psychose Anders, namelijk...

Gebruikt u medicijnen en/of de anticonceptie pil? *
(ook middelen die niet zijn voorgeschreven door een arts) Nee Ja

Maagzuurremmers Antobioticum Hivremmers Afweerremmers Antistolling Anticonceptie Anders, namelijk...

Bent u ooit bestraald of heeft u chemokuren gehad? * Nee Ja

Bent u ooit geopereerd? * Nee Ja

Maag Darm Milt Anders, namelijk...

Heeft u vaatprothese of een kunst hartklep? * Nee Ja

Vaatprothese Kunst hartklep

Bent u zwanger? * Nee Weet ik niet Ja

Bent u van plan op korte termijn zwanger te worden? * Nee Ja

Geeft u borstvoeding? * Nee Ja

Heeft u ooit gezondheidsproblemen op reis gehad? * Nee Ja

Zijn er nog andere zaken die u wilt bespreken? * Nee Ja

Datum van ondertekening *

Handtekening *

Reisadvies