Inschrijven

Voorkeur voor praktijk *

Dr. J. MullerDr. M. ter HorstGeen voorkeur

Achternaam *

Voornaam *

Voorletters *

Geslacht *

MVX

Geboortedatum *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Mobiel *

E-mailadres *

Burgerlijke staat *

Studie of beroep *

Naam zorgverzekering *

Polisnummer *

Paspoort/Rijbewijs/ID-nummer *

BSN nummer *

Uw apotheek in Utrecht *

De naam van uw vorige huisarts *

Staan er al andere leden van uw gezin bij onze huisartsenpraktijk ingeschreven? *

JaNee

Zo ja, naam en geboortedatum van deze gezinsleden

Medische gegevens huidige situatie

Actuele ziekte(s):

Onder behandeling bij welke specialist(en):

Welke medicatie gebruikt u nu:

Bekend met allergie of overgevoeligheid voor medicatie:

Hoeveelheid glazen alcohol per dag:

Rookt u?

Gebruikt u drugs, zo ja, welke?

Medische voorgeschiedenis

Ziekte van hart- of bloedvaten (bijv hartinfarct, beroerte, embolie of trombose):

Operaties gehad (jaar en soort vermelden):

Onder behandeling geweest bij specialist (wie en waarvoor?):

Onder behandeling geweest bij psycholoog of maatschappelijk werk (jaar en indicatie vermelden):

Kwaadaardige aandoeningen (kanker):

Ziekte voorkomend in de familie

Traumatische gebeurtenissen in het verleden

Overige relevante informatie

Datum van ondertekening *

Handtekening patiënt (vanaf 12 jaar)

Handtekening ouders/voogd (tot 16 jaar, door beide ouders)